Formulier voor herroeping

Modelformulier voor herroeping
(dit formulier alleen invullen en terugzenden als u consument bent en de overeenkomst wilt herroepen)

Aan:
Alurek
Chr. Huygensstraat 26
3281 ND Numansdorp

Ik/Wij (*) deel/delen (*) u hierbij mede dat ik/wij (*) onze overeenkomst betreffende de verkoop van de volgende goederen/levering van de volgende dienst (*) herroep/herroepen (*):

Omschrijving goederen :

Besteld op datum :

Bestelnummer :

Ontvangen op datum :

Naam consument(en) :

Adres consument(en) :

E-mail consument(en) :

Telefoonnummer consument(en) :

IBAN Rekeningnummer :


Handtekening van consument(en) (alleen wanneer dit formulier op papier wordt ingediend)

Datum:

(*) Doorhalen wat niet van toepassing is.